一、政策依据
根据党中央、国务院关于建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求，以及省人民政府《关于实施十二项民生工程促进和谐安徽建设的意见》(皖政［2007］3号)精神和《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》(皖政［2007］85号)、《城镇居民医疗保障制度实施意见》(皖政办［2007］10号)、《安徽省高等学校在校老员工参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办［2008］6号）、芜湖市城镇居民基本医疗保险政策等有关规定。
二、参保范围
本市境内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所）招收的在校全日制普通本、专科员工（含第二学位）以及非在职研究生（以下简称“老员工”），统一纳入城镇居民基本医疗保险制度体系。
三、保障方式
老员工基本医疗保险实行住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式。各市（区）医疗保险经办机构负责本辖区参保老员工住院及门诊特大病医疗保障的就医管理及医疗费用审核结算等业务经办；各高校负责本校老员工普通门诊的就医管理及医疗费用报销等业务，并协助做好本校老员工住院及门诊特大病就医管理的相关工作。
四、保险基金
老员工基本医疗保险基金，分为住院及门诊特大病医疗统筹基金和普通门诊医疗补助资金两部分，统一纳入统筹地区城镇居民基本医疗保险基金财政专户管理，并与高校所在地的城镇居民基本医疗保险基金实行分块运作,单独建帐、单独核算、封闭运行。
五、员工个人缴费标准
芜湖市2009年度老员工参保的个人缴费按每人每年35元的标准执行，个人缴费由所在学校统一代收代缴。
六、参保流程
符合参保条件的老员工，按照芜湖市市区城镇居民基本医疗保险的政策规定，于每年9月1日至10月31日，以学校为单位办理参保登记造册（含电子表格），统一到当地医疗保险经办机构办理参保手续，并及时足额缴费。
七、结算年度（待遇期限）
老员工基本医疗保险的结算年度为每学年的9月1日至次年的8月31日。老员工自办理入学手续、并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇；自高校办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的员工，在休学期间，学校为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受医疗保险待遇。
八、医疗待遇
老员工基本医疗保险不建个人账户，主要支付其符合规定的住院和门诊特大病的医疗费用。老员工住院及门诊特大病就医的起付标准、支付比例及最高支付限额，按照芜湖市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
（一）住院
在一个参保结算年度内，参保员工住院所发生的符合规定的医疗费用，首次住院，在三级、二级和一级及以下定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元；第二次住院起付标准分别为250元、150元、100元；第三次及以上住院的，不分医院等级，住院起付标准均为100元。起付标准由个人用现金支付。
住院起付标准及报销比例为：
|
医院
|
一级医院
|
二级医院
|
三级医院
|
|
起付线
|
100元
|
300元
|
500元
|
|
报销比例
|
80%
|
75%
|
10000元以下
|
65%
|
|
10000元及以上
|
75%
|
（二）门诊慢性病
慢性病病种为：⑴高血压（Ⅱ期）、⑵心脏病并发心功能不全、⑶脑出血及脑梗塞恢复期、⑷类风湿疾病（含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）⑸慢性活动性肝炎、⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病、⑺肺结核、⑻癫痫、⑼肝豆状核变性、⑽失代偿期肝硬化、⑾饮食控制无效糖尿病、⑿慢性肾炎、⒀帕金森氏病、⒁系统性红斑狼疮、⒂椎间盘突出、⒃慢性盆腔炎及附件炎慢性病、⒄恶性肿瘤放化疗、⒅慢性肾功能不全透析治疗、⒆再生障碍性贫血、⒇白血病、(21)血友病、(22)精神分裂症、(23)器官移植抗排治疗。
上述病种， （1）-（16）不设起付线，按40%的比例进行报销，全年累计报销限额不超过2000元。患多种慢性病的，每增加1个病种，基金支付限额增加200元，最多不超过3000元。 （17）-（23）病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。上述门诊慢性门诊慢性病的准入标准和管理办法按照城镇居民基本医疗保险有关规定执行。
（三）普通门诊
老员工普通门诊（含意外伤害门诊）由所在高校从老员工普通门诊医疗统筹资金中审核支付，老员工普通门诊就医管理和医疗费用使用的具体办法，由各高等院校自行制定。老员工普通门诊医疗统筹资金实行学校包干使用办法。普通门诊医疗费用统筹资金，由区级医疗保险经办机构以当地高校当年实际参保老员工人数，从筹集资金总额中按每生每年30元的标准拨付高校包干使用。
（四）住院（含门慢）最高支付限额
一个结算年度内累计报销最高限额为9万元（报销所得）。
（五）住院保底补偿
参保员工住院治疗且医药费用超过起付线的病例，凡实际报销所得金额与医疗总费用之比低于35%（实际报销比）的，按医疗总费用的35%比例实行保底补偿。
（六）抚恤补助
在校老员工在参保享受待遇期间死亡，同时参保当年又未发生医疗费的，由统筹基金给予其直系亲属一次性补助5000元；发生医疗费后报销所得低于5000元，补足至5000元；报销所得已超过5000元的，不再补助。
九、属下列情况的医疗费用（含抚恤补助）保险基金不予支付
参保员工因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，境外发生的医疗费用，基金不予支付。
十、就医管理
参保老员工就医实行定点管理，异地就医和转诊治疗，用药范围、诊疗项目和服务设施的管理，按照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
（一）定点就医：
1、参保老员工因病需要住院治疗或规定的门诊慢性病，需到本市定点医疗机构就医；
2、符合高校管理规定的员工实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，老员工需在高校所在地之外住院的，可选择居住地的定点医疗机构（公办）就医，所发生的住院医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，由老员工住院及门诊特大病医疗统筹基金按员工住院比例支付。
（二）转外就医：
对因病情需要转往外地就医的，须经市三级（或专科）定点医疗机构提出转诊建议，家属同意并报区医保办批准。其在外地住院就医期间所发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10％，再由老员工住院及门诊特大病医疗统筹基金按比例支付。
（三）异地就医：
参保老员工在父母务工所在地的定点医疗机构（公办）就医，所发生的住院医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，先由个人负担10％，再由老员工住院及门诊特大病医疗统筹基金按比例支付。需提供父母暂住证明和学校证明，不按规定办理的，城镇居民医疗报销基金不予支付。
十一、门慢申请流程
患有医保门诊慢性病的参保老员工，需在医疗机构医保办或经办机构领取《芜湖市镜湖区城镇居民基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》，附近一年来的相关门诊病历或出院小结、疾病诊断证明书、检查（化验）报告单、两张一寸近期免冠照和身份证（或户口簿）原件及复印件，到我市二级以上定点医院（专科疾病需到我市专科定点医院），由疾病相关科室副主任以上医师按准入标准进行认定，由定点医院审核，报区医保中心审核确认。如发生争议，由市劳动保障部门指定专家组重新认定。
门慢认定实行年度审核制度，年审时间原则上为每年9-11月，年审未通过的，停止享受门诊慢性病医疗待遇。
门诊慢性病的参保老员工门诊就医、购药实行定点管理。由患者自行选择两家定点医疗机构就医、购药，且当年内不得变更。以后由于病情确需变更的，必须在每年的8月1日至8月31日到区医保中心办理变更手续。
符合高校管理规定的参保老员工实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，老员工需在高校所在地之外进行门慢病种就诊的，可选择居住地的定点医疗机构（公办）就医，所发生的门诊慢性病费用，符合基本医疗保险规定的部分，由老员工住院及门诊特大病医疗统筹基金按门诊慢性病支付比例核报。
十二、报销流程
（一）下列医疗费用可由参保员工本人或委托其他人到区医保中心报销：
1、员工住院医疗费用；
2、转外住院医疗费用；
3、异地就医住院医疗费用；
4、门诊慢性病医疗费用。
（二）参保员工在办理医疗费用报销时必须提供下列相关材料，材料不全不予报销：
1、医疗费用发票；
2、出院小结、住院费用明细清单；
3、门诊病历、处方、检查及化验报告单；
4、参保员工及委托人身份证（员工可提供户口簿）；
5、转外住院及门诊慢性病报销时提供芜湖市城镇居民基本医疗保险证、IC卡。
（三）其他事项：
1、参保员工因病需住院治疗的请及时持学校证明及本人户口簿来区医保中心办理核报。每年9月1日至次年的8月31日为一个参保年度，所发生医疗费用在结算年度内按规定进行核报；
2、医疗费用普通收据（无地税或财政专用章）及药店发票不作为报销凭证。
3、参保老员工无责任人的意外伤害所发生的住院医疗费用，需所在学校或事故处理相关机构出具无责任人证明及加盖公章后，在结算年度内按规定进行核报；
5、报销时间为每月5日～20日（节假日不顺延）
6、镜湖区医保中心地址：长江路35号 联系电话：3877924 |